航空保険お見積もり送信フォーム
  このたびは航空保険お見積りページにアクセスありがとうございます。
「契約者(担当者)について」 「機体のついて」 「ご希望の補償(現在加入の補償)について」質問にお答えください、後日こちらから連絡させて頂きます。


航空機保険のお見積りを作成するにあたり、以下の事項について記載をお願い致します。
事実と異なる記載がある場合、または事実の記載がない場合には、正確なお見積りを作成することができませんので、十分にご注意ください。必要に応じて、下記記載の内容以外にもお尋ねする場合がございますので、ご了承ください。


現在の補償内容がわかる物(保険証券など)をFAXで送付していただく方法もございます。

FAX:043-255-3078までお送りください。

<ご契約者(ご担当者)についてお答えください>
氏名(契約者)*

name

ご担当者名

The person in charge

ご連絡TEL*

telephone

郵便番号

postcode

ご住所

address

メールアドレス*

e-mail address

確認用メールアドレス*

e-mail address






<必須項目>
過去および現在の航空機保険契約
(他の保険会社、他の機体を含みます)
なしの場合は空欄
同じご契約者様で、航空機保険の契約がある、または過去にご契約があった場合、以下に詳述ください。
 (※)他の保険会社でのご契約、ご契約の機体と異なる機体についてご契約がある場合を含みます。
保険会社名:

証券番号:
保険期間

希望をご記入ください

西暦時~西暦時まで
機種・型式
登録記号 JA  製造年
座席数 総座席数: 席  

操縦席:席  

その他の座席:
担保地域  日本国内のみ   海外担保 
海外担保の場合、以下に理由と主な飛行区間を記載してください。

理由:

主な飛行区間:
保険料支払回数
使用目的
リスク区分 法人契約の場合は以下にチェックをお願いします。

航空運送事業者または航空機使用事業者の免許あり
航空運送事業者・航空機使用事業者の免許なし
事故の確認

過去および現在の 航空機保険契約 (他の保険会社、他の機体を含みます)
 

有りの場合、以下に詳述ください。
事故日
機体保険の 支払保険金額

その他何かございましたら下記にご入力下さい。
特約
(各種目固有の特約については、それぞれの特約欄に記載願います)
曲技危険補償特約
飛行訓練危険補償特約
その他特約 →有りの場合、以下に特約名を記載してください。







<機体条項> HULL
保険金額 千円
免責金額 (自己負担額)
機種によって保険会社が定める一定の基準上表の通りとします。

上記基準以外で設定を希望される場合:千円
所有者 (航空機被保険者) ご契約者と異なる場合のみ入力 
航空機求償権不行使先
運航委託

有りの場合、以下に運航委託先をご記載ください。
特約 地上危険のみ補償特約(作業輸送危険補償用)

地上危険のみ補償特約(作業輸送危険補償対象外用)

構成部品特約

その他の特約  有りの場合、以下に特約名を記載してください。






<機体戦争保険(機体戦争保険特約)> ―HULL WAR―
保険金額 千円(機体保険と同額)





<第三者賠償責任条項> ―TPL―
保険金額 対人・対物共通 千円
賠償記名被保険者 ご契約者と異なる場合のみ入力 
賠償追加被保険者
特約 暴動・ハイジャック・悪意による加害行為危険等補償特約

その他の特約  有りの場合、以下に特約名を記載してください。






<第三者・乗客包括賠償責任保険> ―TPL&PAX―
保険金額  対人・対物共通 千円
賠償記名被保険者 ご契約者と異なる場合のみ入力 
賠償追加被保険者
特約 暴動・ハイジャック・悪意による加害行為危険等補償特約

吊下げ危険補償特約

その他の特約  有りの場合、以下に特約名を記載してください。






<搭乗者傷害条項> ―PA―
特約 暴動・ハイジャック・悪意による加害行為危険等補償特約

吊下げ危険補償特約

その他の特約  有りの場合、以下に特約名を記載してください。



*被保険者の分類によって補償内容が違う場合はそれぞれの内容を記載してください。
保険の対象となる方
(被保険者)
搭乗者分類
操縦士 補償する方のチェックボックスにチェックを入れてください。
従業員
上記以外の搭乗者

死亡保険金額 1名あたり:千円  (5,000万円以下)
医療保険金日額 1日あたり:

死亡保険金額の1,000分の1以下を限度とします。ただし、20,000円を上限とします。

 


ご契約の座席数



保険の対象となる方
(被保険者)
搭乗者分類
操縦士 補償する方のチェックボックスにチェックを入れてください。
従業員
上記以外の搭乗者

死亡保険金額 1名あたり:千円  (5,000万円以下)
医療保険金日額 1日あたり:

死亡保険金額の1,000分の1以下を限度とします。ただし、20,000円を上限とします。






<捜索救助費用等包括補償特約> ―DX S&R―
保険金額 千円
特約 暴動・ハイジャック・悪意による加害行為危険等補償特約





<貨物賠償責任保険(貨物賠償責任補償特約)>
保険金額 千円
特約 暴動・ハイジャック・悪意による加害行為危険等補償特約
その他
ご不明点やご希望点
*は必須項目です。
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SJNK17-80487 (平成30年1月25日)